颈部脊髓损伤
概述：颈部脊髓损伤(injury of cervical spinal cord)是一种非常严重的损伤，常造成死亡或残疾。
流行病学
流行病学：据前苏联资料，脊椎、
脊髓火器伤占战伤总数的0.3%～1.5%，其中颈段占5.7%。Wannamaker统计朝鲜战争的
脊髓火器伤254例，其中颈段36例，占14.1%。Jacobson等报道越南战争的脊髓损伤114例，颈段占13%。冯传宜报道抗美援朝战争的脊髓伤33例，颈段4例，占12.12%。与胸、腰、骶段脊髓伤相比，颈髓损伤的发生率相对为低，这是因为严重颈髓火器伤多死于战场的缘故。
病因
病因：颈髓损伤多伴发于颈椎损伤。依病因不同，可分为开放伤和闭合伤。
1.闭合伤 多见于平时，因外力作用使颈椎发生过屈或过伸的活动，引起脱位或骨折。间接造成脊髓损伤，主要见于工伤、车祸、运动事故或产伤等。
2.开放伤 多见于战时的火器伤或锐器伤。锐器伤(如刀刺伤)由于椎板的阻挡，损伤常偏于一侧，多引起脊髓的半断性损伤。火器伤按弹体径路与脊髓的关系可分为椎管贯通伤、椎管盲管伤、椎管切线伤(以上多合并脊髓的严重损伤，多造成脊髓裂断)、椎体伤和椎旁伤(间接造成脊髓损伤，且脊髓部分损伤较多)。火器性脊髓损伤，程度差别很大，可为脊髓震荡、挫伤、出血、骨折压迫直到脊髓部分或全部裂断。开放伤使硬脊膜穿破，与外界相通，极易造成
脑脊膜炎或其他软组织感染。
发病机制
发病机制：与颅脑损伤相似，临床上可分为两大类：
1.伤后即时病理改变 受伤后立即发生损伤平面以下的运动及感觉功能丧失，有以下病理改变：
(1)脊髓震荡：系脊髓受暴力冲击而产生的暂时性功能超限抑制所致，但其外观似无改变，临床表现为脊髓休克，其症状与脊髓全部截断不易辨别，但可于数天或3～4周后完全恢复。
(2)脊髓挫裂伤：常由异物、骨折片、脱位椎体直接损伤脊髓，引起挫裂伤或横断伤。损伤的脊髓组织发生水肿、出血或软化坏死。脊髓功能部分或全部丧失。
(3)脊髓受压：突入椎管内的骨折片、移位的椎体、脱出的椎间盘均可挤压脊髓引起淤血、缺血、水肿或软化坏死。如果能及早发现，及时手术解除压迫，肢体功能可迅速恢复。如挤压时间过久，则不易恢复。
2.伤后延迟病理改变 受伤后起初神经症状尚轻，以后逐渐加重，其病理改变如下：
(1)
脊髓内出血：损伤引起脊髓内小血管破裂出血形成血肿，主要发生在血管丰富的颈髓灰质内。小的血肿可以吸收，大血肿可以向上下蔓延数个节段，若挤压延髓重要生命中枢(呼吸、循环)可致死亡。
(2)脊髓水肿：受伤局部的脊髓组织发生水肿，由于挤压性骨折所造成的局部畸形，可影响血运使水肿加重。
临床表现
临床表现：视损伤程度和部位而定。
1.颈上段脊髓损伤 易发生四肢
瘫痪，如果膈肌和肋间肌
瘫痪，可发生呼吸困难，常致迅速死亡。
2.颈下段脊髓损伤 在损伤平面以下出现肢体
瘫痪，上肢呈节段性感觉和运动障碍。由于胸部呼吸肌
瘫痪，患者仅有腹式呼吸，同时伴有括约肌功能障碍和
Horner综合征。
3.脊髓完全断裂 可立即发生弛缓性完全
瘫痪，损伤平面以下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。
4.部分损伤时也可能立即出现与完全断裂同样严重的完全截瘫，也可能随脊髓出血、水肿的发展，在数天内症状逐渐加重。如仅为脊髓震荡，一般在数天或数周内，脊髓功能可逐渐恢复。
损伤限于脊髓半侧时，可出现Brown-Sequard综合征，即损伤侧发生运动障碍，对侧有痛觉及温度觉障碍。
并发症
并发症：
1.呼吸运动障碍 当颈上段脊髓损伤时常可发生膈肌和肋间肌
瘫痪，导致呼吸运动障碍，患者可因呼吸困难迅速死亡。
2.脑脊膜感染 脊髓开放伤使硬脊膜穿破，与外界相通，极易造成
脑脊膜炎或其他软组织感染。
实验室检查
其他辅助检查
其他辅助检查：
1.X线摄片 可显示颈椎骨折脱位、关节绞锁、异物及骨折片压迫和椎间隙狭窄等情况。有助于判断脊髓损伤的性质和程度。但要特别谨慎勿使颈椎扭动，致脊髓损伤加重。X线片正常亦不能完全排除颈髓损伤。
2.CT扫描 对骨结构的显示比MRI更清晰，不仅可发现骨折、脱位，并可显示椎管腔变形和脊髓受压现象。
3.MRI 对脊髓和椎间盘的显示优于CT,矢状面能直接观察到脊髓损伤的范围和程度，以及有无椎管内血肿等。特别是慢性脊髓损伤，明显优于CT扫描。
4.腰椎穿刺及脑脊液动力学试验 有时腰穿可发现血性脑脊液。
5.压颈试验 受伤后截瘫逐渐出现或加重者，如情况允许，应尽早作腰穿和压颈试验，可获取蛛网膜下腔梗阻的依据。
6.脊髓腔碘水造影 可了解蛛网膜下腔梗阻或变形情况,如结合CT扫描则更具诊断价值。
诊断
诊断：
1.病史 有颈部外伤史并伴颈椎的脱位或骨折。
2.临床症状和体征 呼吸形态异常和(或)呼吸困难；肢体感觉异常，肢体运动障碍；有病理反射存在等。
3.影像学诊断。
要全面检查伤员有无休克、
昏迷、颈部血管、气管、颅脑、胸腹脏器的合并伤，按伤情，须先作处理。局部检查注意有无畸形、压痛、肿胀、肌痉挛、血肿。开放伤注意伤道方向及位置，有无脑脊液瘘或异物存留。
鉴别诊断
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治疗
治疗：
1.颅骨牵引 闭合性颈髓损伤有颈椎骨折脱位者应先作颅骨牵引。X线摄片证实有椎管内骨片压迫和上下关节绞锁者，应先作椎板切除，摘除骨片和解除关节绞锁后，再作颅骨牵引。
进行多次X线摄片可了解颈椎复位情况，并作腰穿以了解脑脊液通畅情况，确实不能恢复者，再考虑手术探查。
2.手术治疗 扩创缝合、椎板切除减压、清除异物、骨片、血肿、修补硬脊膜瘘以及神经根吻合。手术指征如下：
(1)伤后出现肢体部分瘫痪，在观察过程中症状继续进展者。
(2)伤后蛛网膜下腔有明显梗阻者。
(3)X线摄片示椎管内有异物或骨折片存留者。
(4)开放性脊髓损伤。
3.对症治疗
(1)注意营养，加强护理，防止发生和及时处理褥疮。
(2)预防尿路感染：有尿潴留者应留置导尿管或作耻骨上膀胱造瘘，防止尿路感染。
(3)预防肺部并发症：定时翻身、吸痰、呼吸道抗生素雾化吸入。如有呼吸困难或排痰困难，应早作气管切开术，以保持呼吸道通畅，便于采用人工呼吸机辅助胸部扩张，防止肺不张。
预后
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预防
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